З 2 квітня в Україні стартував перший етап медичної реформа. Як вона вплине на закупівлі сфери? Які види медичних послуг покриватимуться з бюджету? Як новоутворена Національна служба здоров’я України замовлятиме послуги? 

Медична реформа вплине на закупівлі галузі: зміниться система фінансування через введення “медичних послуг”. Відповідне доповнення у Закон України “Основи законодавства України про охорону здоров’я” було внесено у квітні 2017 року. До цього часу заклади охорони здоров’я за бюджетні кошти, фактично, могли надавати лише медичну допомогу. Надання такої допомоги безкоштовно у закладах державної та комунальної власності - одна із гарантій держави. Проте система таких гарантій на практиці показала свою недієвість: “благодійні внески” населення, величезні черги до лікарів, оплата пацієнтами самостійно ліків та виробів медичного призначення тощо. Ці проблеми лежать на поверхні. Проте їх корені знаходяться глибоко у системі фінансування сфери охорони здоров’я. 

Формування бюджету лікарні до реформи

Лікарні (державної чи комунальної власності) отримують кошти для своєї діяльності із бюджетів різних рівнів. Для цього щороку лікарня формує свій кошторис. Тобто рахує, скільки їй потрібно грошей для виплат зарплат, комуналки, закупівлі ліків та обладнання, ремонту закладу тощо. Кошторис, по суті, і є бюджетом лікарні, розписаним відповідно до напрямку витрат. Перед формуванням кошторису лікарня отримує документ, в якому зазначений бюджетний ліміт на рік. Протягом року держава може надавати фінансову підтримку місцевим бюджетам, у тому числі для медицини (медична субвенція), яку органи місцевого самоврядування розподіляють між лікарнями. 

Таким чином, лікарня планує свої витрати на початку року виходячи не із вартості своєї роботи, а із суми коштів, яку бюджет може їм виділити. А потім планує освоєння субвенції протягом року, залежно від її надходження.

Всі закупівлі, які лікарні проводять для забезпечення своєї діяльності, вони здійснюють відповідно до річного плану закупівель. Цей документ лікарня формує на основі свого кошторису. В річному плані інформація більш деталізована. 

Лікарня визначає що конкретно, в які терміни і за яку суму планує закупити. Після чого здійснює придбання товарів, робіт і послуг.

Як тепер формуватиметься бюджет

В рамках реформи планується відійти від такого формату фінансування галузі, а саме від принципу “фінансування стін”. Введення в законодавство такого терміну, як “медична послуга”, дає можливість чітко визначити:

1. Перелік таких послуг

2. Вартість кожної окремої послуги

3. Розділити їх на гарантовані та оплачувані.

4. Обрати “надавача” цієї послуги, по суті на ринкових засадах.

Особливо важливим є останній пункт, логіка якого полягає в тому, аби оплачувати конкретно надану послугу відповідно до її вартості. В такому випадку, кошти за надання послуги (компенсацію витрат лікаря) може отримати ліцензований фахівець, який її надає. Тобто, прив’язка надання безкоштовної послуги лише в державній або комунальній установі зникає. 

Натомість з’являється прив’язка до якості медичного обслуговування. Оскільки пацієнт, щоб отримати одну й ту ж саму  безкоштовну послугу (наприклад, зробити загальний аналіз крові), матиме право звернутись хоч до приватної, хоч до комунальної лікарні. 

Чим займатиметься Національна служба здоров’я України

В такому випадку заклади охорони здоров’я стають конкурентами з надання медичних послуг, відповідно має з’явитися й їх замовник. Реформою передбачено, що таким замовником стане новостворений центральний орган виконавчої влади - Національна служба здоров’я України (далі - НСЗУ).

Закупівлі здійснюватимуться за двома алгоритмами:

1. Закупівлі гарантованих медичних послуг державою. Ці послуги є безкоштовними для пацієнтів, за них платить держава. Для того, аби обрати надавача послуг, реформою передбачена спеціальна процедура замовлення, яка завершуватиметься укладанням угоди про медичне обслуговування населення. Для цього НСЗУ має опублікувати на своєму офіційному сайті відповідне оголошення із визначеним переліком замовлення та вимогами до надавачів послуг. Для участі у відборі заклади охорони здоров’я усіх форм власності та фізичні особи - підприємці, які мають необхідну ліцензію, зможуть подавати свої заявки згідно з оголошенням НСЗУ. Підставою оплати є укладений договір між НСЗУ та лікарнею. В договорі зазначається конкретний обсяг та перелік наданих населенню послуг. Після підписання договору він публікується на сайті НСЗУ. 

Такий алгоритм оголошення та підписання договорів між  НСЗУ та майбутнім надавачем послуг передбачений проектом постанови КМУ «Про деякі питання договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій».  Тим же проектом передбачено, що такі договори укладатимуться через електронну систему охорони здоров’я. Відповідно для їх здійснення електронна система ProZorro не використовуватиметься. Згідно ч. 3 ст. 2 Закону України «Про публічні закупівлі» такі закупівлі послуг з медичного обслуговування не підпадають під його дію.

2. Закупівлі надавачів медичних послуг.  Гарантовані послуги з медичного обслуговування включають в себе також і забезпечення пацієнта необхідними виробами медичного призначення та ліками. Їх вартість включатиметься у вартість послуги. Проте лікарня закуповуватиме такі товари самостійно, керуючись при цьому ЗУ “Про публічні закупівлі” та використовуватиме систему електронних закупівель у звичному режимі. 

Обидва алгоритми закупівель будуть поєднуватись. Наприклад, лікарні необхідно надати послугу із проведення загального аналізу крові. Для цього їй необхідно придбати відповідні матеріали: скарифікатор, вату, спирт, пробірки тощо. Закупівлі на всі ці товари лікарня проводить вже за звичними для себе процедурами (відритими торгами, допорогами, звітом тощо). Після цього лікарні необхідно розрахувати вартість роботи персоналу, який працюватиме над наданням послуги, амортизаційні витрати тощо. В результаті  лікарня матиме повну реальну вартість кожної окремої медичної послуги. Кабінетом Міністрів України  вже затверджено відповідну методику, за якою лікарням необхідно розрахувати вартість послуг (методика). В кінцевому результаті на основі цих розрахунків формуватиметься єдиний тариф. Саме за розміром цього тарифу держава і компенсуватиме лікарням вартість наданих ними послуг.

Які медичні послуги будуть безкоштовними?

Законом України “Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення” визначається вісім напрямків, в межах яких медичні послуги для населення будуть безкоштовними. 

Зокрема, це  медичні послуги, пов’язані із наданням:

1) екстреної медичної допомоги;

2) первинної медичної допомоги;

3) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги;

4) третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;

5) паліативної медичної допомоги;

6) медичної реабілітації;

7) медичної допомоги дітям до 16 років;

8) медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами.

Для первинної ланки надання медичної допомоги такі зміни пройдуть у 2018 році. Очікується, що вже з цього літа пацієнти, які звертаються за наданням первинної медичної допомоги зможуть відчути зміни у якості медичного обслуговування. 

Проте, враховуючи масштабність та докорінність змін, залишаються й невизначені питання. Наприклад, незрозумілим залишається, яку роль в новій схемі фінансування матиме кошторис лікарні і яким чином він формуватиметься. Цей документ для сфери публічних закупівель має важливе значення, оскільки на його основі планується весь закупівельний процес закладу. В контексті реформи зникає принцип фінансування діяльності закладу на рік вперед. Натомість лікарня отримує кошти, частину яких може спрямувати у тому числі й на проведення закупівель уже після того як здійснила діяльність (надала послугу).

Важливим моментом залишається й питання стимулювання лікарень у проведенні конкурентних закупівель та заощадженні бюджетних коштів. Досі є ризик, що лікарні не будуть зацікавлені у заощадженні цих коштів, адже вартість послуг буде фіксованою й у такому обсязі держава їх компенсовуватиме лікарням. Тому перед неурядовим сектором, що здійснює громадський моніторинг публічних закупівель, постає задача не просто підвищення уваги до медичних закупівель, а й допомоги замовникам в освоєні нових можливостей, які відкриває перед ними реформа.